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被保険者・被扶養者 関連の提出書類 保険給付の申請書	特定健康診断 定期健康診断	人間ドック 生活習慣病健診

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　

人間ドック・健診・予防接種等補助金申請
（40歳未満） 「家族」定期健康診断　補助金申請書	（様式第１号）
（40歳以上） 特定健康診査　補助金申請書	（様式第２号）
「家族」特定健康診査　補助金申請書	（様式第2号-2）
「任意継続」　特定健康診査　補助金申請書	（様式第2号-3）
（35歳以上） 生活習慣病健診・オプション検査　 補助金申請書	（様式第３号）
（40歳以上） 人間ドック等　補助金申請書	（様式第４号）
「家族」人間ドック等　補助金申請書	（様式第４号-2）
「任継」人間ドック等　補助金申請書	（様式第４号-3）
「春季」　婦人生活習慣病予防　健診申込書	（様式第５号）
「秋季」　婦人生活習慣病予防　健診申込書	（様式第６号）
インフルエンザ予防接種　補助金申請書	（様式第７号）
インフルエンザ予防接種　（連名簿）補助金申請者一覧表	（様式第８号）
各種健診　（連名簿）補助金申請書	（様式第９号）
各種健康診断及び特定健診・人間ドック等の質問票	（様式第10号）

　　　　

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