●健康保険限度額適用認定書交付申請書　⇒　印　刷できます。

　　　　　　

横浜港運健康保険組合				病院・薬局など
	事前に �@認定証の申請		�B認定証を提示 窓口支払いが 一定上限額に（※）
			（※）窓口支払いの上限額（月当たり）は、 所得に応じて異なります
	�A認定証の交付
高額診療受診者		事前の手続き			病院・薬局などで
70歳未満の方 非課税世帯等の方		健康保険組合などに交付申請書にて 「健康保険限度額適用認定証」 の交付を申請してください			「健康保険限度額適用認定証」 を窓口に 提示してください
70歳以上75歳未満で ２割負担の方		必要ありません			「健康保険証兼高齢受給者証」 を窓口に提示してください
70歳以上75歳未満で、 標準報酬28万〜50万の方		健康保険組合などに交付申請書にて 「健康保険限度額適用認定証」 の交付を申請してください			「健康保険証兼高齢受給者証」 「限度額適用認定証」を窓口に 提示してください
70歳以上75歳未満で 標準報酬53万〜79万		健康保険組合などに交付申請書にて 「健康保険限度額適用認定証」 の交付を申請してください			「健康保険証兼高齢受給者証」 「限度額適用認定証」を窓口に 提示してください
●「限度額適用認定証」を提示しない場合は、従来どおりとなります。 1ヶ月の自己負担額が限度額を超えた場合、その超えた分が高額療養費として、後で健康保険組合から 支払われます。支給申請の必要はありません。