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申請書・請求書

      ダウンロードできます。

gi01a201406200000[1]

出産した

家族が増えた

怪我をした

入院した

特定健康診断

定期健康診断

人間ドック

生活習慣病健診

  ダイエット記録用紙 ダウンロードできます。

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   保険証・変更・訂正・給付その他 

 資格取得・喪失

 

  被保険者資格取得届 image006

     

  被保険者資格喪失届 image006

     

 扶養に関して

被扶養者異動届(正・副・例)

正副 

被扶養者現況届  image006

被扶養者氏名変更(訂正)届 

  

被扶養者生年月日訂正届 

  

説明: 説明: 説明: BD10297_ 保険証 (取得・喪失・再交付)

 

  被保険者証(本人・家族)再交付申請用紙

  

  被保険者証(高齢受給者証)回収不能・滅失届

  

説明: 説明: 説明: BD10297_ 変更・訂正は・・・

   

  被保険者氏名変更(訂正)届

  

  被保険者住所変更届 

   

  被保険者生年月日訂正届

  

説明: 説明: 説明: BD10297_ 給付に関して

 

限度額・適用認定証交付申請書

   

傷病手当金請求書

   

傷病手当金請求書を PDFでご使用の際は、プリンターの

用紙設定をA3に直して印刷してください。

 

傷病手当金療養状況・日常生活状況調査票

   

出産育児一時金(付加金)請求書

   

出産育児一時金等(付加金を含む)内払支払依頼書

   

出産手当請求書(A3

   

※出産手当請求書を PDFでご使用の際は、プリンターの

用紙設定をA3に直して印刷してください。

 

説明: 説明: 説明: BD10297_ 任意継続手続きは・・・

任意継続申請書 

   

説明: 説明: 説明: BD10297_その他

 

  健康保険

被保険者

被扶養者

調査票 総括表      

 

調査票・総括表         記入例          

 

月額変更届 

    

月額変更届(随時改定用)保険者算定申立資料(別紙1 様式例2)

   

月額変更届(随時改定用)保険者算定申立書(別紙1 様式例1)

    

算定基礎届総括表 A4サイズ 

   

算定基礎届総括表 B5サイズ

     

算定基礎届  

    

算定基礎届(定時決定用)保険者算定申立資料(様式2) 

   

算定基礎届(定時決定用)保険者算定申立書(様式1) 

   

賞与支払い届総括表

   

賞与支払届 

    

産前産後休業取得者申出書

   

産前産後休業取得者変更(終了)届

   

産前産後休業終了時報酬月額変更届 

   

育児休業終了時報酬月額変更届 

    

国民年金第3号被保険者資格取得・種別変更・種別確認

3号該当)に関する確認事項(事業主証明)

   

 

 

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  人間ドック・健診・予防接種等補助金申請 

40歳未満) 「家族」定期健康診断 補助金申請書

様式第1号

   

40歳以上) 特定健康診査 補助金申請書

「家族」特定健康診査 補助金申請書

様式第2号

(様式第2-2

  

  

35歳以上) 生活習慣病健診・オプション検査 

補助金申請書

様式第3号

  

40歳以上) 人間ドック等 補助金申請書

 「家族」人間ドック等 補助金申請書

様式第4号

様式第4号-2

   

  

「春季」 婦人生活習慣病予防 健診申込書 

様式第5号

  

「秋季」 婦人生活習慣病予防 健診申込書 

様式第6号

  

BD21335_インフルエンザ予防接種 補助金申請書

 

BD21335_インフルエンザ予防接種 (連名簿)補助金申請者一覧表 

 

BD21335_インフルエンザ予防接種予約申込書

様式第7号

様式第8号

  

  

  

各種健診 (連名簿)補助金申請書

様式第9号

    

各種健康診断及び特定健診・人間ドック等の質問票 

 

令和元年特定健診質問票 

様式第10

  

    

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