申請書・請求書 　　　　　　ダウンロードできます。
出産した 家族が増えた	怪我をした 入院した	特定健康診断 定期健康診断	人間ドック 生活習慣病健診
		ﾀﾞｲｴｯﾄ記録用紙　ﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞできます。→

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

保険証・変更・訂正・給付その他
●標準報酬月額の特例改定の延長について
【特例】月額変更届（令和4年1月〜令和４年6月急減）
【特例】月額変更届（休業回復）
【特例】月額変更届（定時決定特例）
【特例】申立書（令和4年1月〜令和４年6月急減）
【特例】本人同意者（参考様式） （令和4年1月〜令和４年6月急減）
資格取得・喪失
被保険者資格取得届
被保険者資格喪失届
扶養に関して
被扶養者異動届 （正・副・取扱例・日本国内に被扶養者の住民票がない場合）
被扶養者現況届
被扶養者氏名変更（訂正）届
被扶養者生年月日訂正届
被扶養者　住所変更届
保険証　（取得・喪失・再交付）
被保険者証（本人・家族念）再交付申請用紙
被保険者証（高齢受給者証）回収不能・滅失届
変更・訂正は・・・
被保険者氏名変更（訂正）届
被保険者住所変更届
被保険者生年月日訂正届
給付に関して
限度額・適用認定証交付申請書
傷病手当金請求書
※傷病手当金請求書を　PDFでご使用の際は、プリンターの 用紙設定をA3に直して印刷してください。
傷病手当金療養状況・日常生活状況調査票
出産育児一時金（付加金）請求書
出産育児一時金等（付加金）差額申請・内払金支払依頼書
出産手当請求書（A3）
※出産手当請求書を　PDFでご使用の際は、プリンターの 用紙設定をA3に直して印刷してください。
● 任意継続手続きは・・・ 　　任意継続申請書
その他
月額変更届
月額変更届（随時改定用）保険者算定申立書（別紙１　様式例１）
月額変更届（随時改定用）保険者算定申立資料（別紙１　様式例２）
８月随時改定　　予定者リスト ９月随時改定　　予定者リスト
算定基礎届
算定基礎届（定時決定用）保険者算定申立書（様式１）
算定基礎届（定時決定用）保険者算定申立資料（様式２）
賞与不支給報告書
賞与支払届
産前産後休業取得者申出書
産前産後休業取得者変更（終了）届
産前産後休業終了時報酬月額変更届
育児休業終了時報酬月額変更届
国民年金第3号被保険者資格取得・種別変更・種別確認 （3号該当）に関する確認事項（事業主証明）

ページのトップへ　　　　　　　

人間ドック・健診・予防接種等補助金申請
● 新型コロナウイルス感染症関連問診票
（40歳未満） 「家族」定期健康診断　補助金申請書	（様式第１号）
（40歳以上） 特定健康診査　補助金申請書 「家族」特定健康診査　補助金申請書 「任意継続」　特定健康診査　補助金申請書	（様式第２号） （様式第2号-2） （様式第2号-3）
（35歳以上） 生活習慣病健診・オプション検査　 補助金申請書	（様式第３号）
（40歳以上） 人間ドック等　補助金申請書 「家族」人間ドック等　補助金申請書 「任継」人間ドック等　補助金申請書	（様式第４号） （様式第４号-2） （様式第４号-3）
「春季」　婦人生活習慣病予防　健診申込書	（様式第５号）
「秋季」　婦人生活習慣病予防　健診申込書	（様式第６号）
インフルエンザ予防接種　補助金申請書 インフルエンザ予防接種　（連名簿）補助金申請者一覧表	（様式第７号） （様式第８号）
各種健診　（連名簿）補助金申請書	（様式第９号）
各種健康診断及び特定健診・人間ドック等の質問票	（様式第10号）

　　　　

　　　　　　　　　　　ページのトップへ